С 1 марта начали действовать новые формы медицинских документов, и мы расскажем вам, как их правильно заполнять. Новые документы важны для улучшения обмена информацией в медицинской сфере, и это требует от нас особого внимания. Необходимо учесть все изменения и аккуратно заполнить каждое поле, чтобы избежать ошибок. Будьте внимательны и следуйте инструкциям, чтобы медицинские данные были представлены четко и корректно.

Какие изменения произошли с новыми формами медицинских документов для стационаров, начиная с 1 марта (приказ Минздрава от 05.08.2022 № 530н). Медсестры должны разобраться в том, что изменилось в журналах приема и стационарных картах. Этими шестью обновленными формам утвержденные Минздравом должны пользоваться медицинские учреждения, оказывающие помощь пациентам как в круглосуточном, так и в дневном стационаре.

• форма № 003/у – медкарта пациента,
• форма № 001/у – журнал учета приема пациентов и отказов в медпомощи, 
• форма № 007/у – лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медорганизации,
• форма № 016/у – сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда,
• форма № 008/у – журнал учета операций,
• форма № 066/у – статистическая карта выбывшего из медорганизации.

Медсестры начинают с заполнения журнала учета приема пациентов и титульной части статистической карты выбывшего из медорганизации. После этого рассмотрим внесенные изменения в новые формы и процесс их заполнения.

В документе под названием "Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи" представлены 23 раздела для заполнения, что значительно больше, чем в предыдущей версии формы, где их было всего 15.

Теперь информацию о месте пребывания пациента, а также контактный номер законного представителя или родственника необходимо указывать в разделе 10 журнала приема, вместо обычного раздела 6.

В регистрационной форме для стационарного приема необходимо указать информацию о том, кем был направлен пациент - бригадой скорой помощи, полицией или медицинской организацией. Также теперь необходимо отметить, если пациент обратился самостоятельно, а не был направлен учреждением. Важно заполнить графу 14, указав номер медицинской карты пациента по форме 003/у, который присваивается при госпитализации. В графе 15 необходимо указать диагноз с кодом по МКБ, установленный медицинской организацией или скорой помощью. Графа 16 предназначена для указания внешней причины, кода по МКБ и обстоятельств в случае травмы, ДТП или отравления, что ранее не требовалось.

При обращении пациента в медицинское учреждение, для заполнения графы о диагнозе необходимо определить источник направления: медорганизация или бригада скорой помощи. В случае самостоятельного обращения пациента, осмотр и установление диагноза осуществляют врачи приемного отделения. Состояние пациента оценивается в специальной графе 17 при наличии алкогольного опьянения или воздействия психоактивных веществ. Для этого указывается дата взятия пробы наркотиков и результаты анализа выдыхаемого воздуха.

При выписке пациента важно заполнить раздел 19, где необходимо указать дату. Также этот раздел заполняется в случае смерти. При переводе в другой медицинский центр указывается название организации на основании медицинской карты. Новое требование в разделе 20 предполагает указание медработником даты и времени, когда был произведен выезд пациента в стационар или когда было объявлено о отказе в медицинской помощи законному представителю, родственникам или организации, направившей его. Ранее такой детали в форме не было.

Медицинский работник делает пометку в графе 21 в случае отсутствия оказания помощи пациенту в стационаре. Варианты пометок включают: "сам отказался", "не требуется госпитализация", "пациент получил помощь в поликлинике", "направлен в другое медицинское учреждение". В графе 22 указывается полное имя медицинского работника, который зафиксировал причину отказа от госпитализации. В графе 23 отражаются дополнительные данные, если они имеют значение для учета приема пациентов.

В приложении 11 к приказу Минздрава от 05.08.2022 № 530н утвердили новую форму карты, выходящей из стационара. Номер медкарты должен соответствовать номеру карты 066/у. Медсестры обычно заполняют титульную часть до графы «Диагноз при поступлении». Изменения на титульном листе начнут действовать с 1 марта – информация содержится в таблице.